Schadenformular Motorfahrzeuge

Schadenformular Motorfahrzeuge Kollision (Haftpflicht/Vollkasko)
Senden Sie uns bitte das untenstehende Formular, falls Sie an einem Verkehrsunfall beteiligt waren, oder wenn Sie einen Selbstunfall verursacht haben.

Sie erleichtern uns die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wenn Sie alle mit * bezeichneten Felder ausfüllen. Danke.

Angaben zum Versicherungsnehmer

Name/Firma*

Vorname*

Strasse/Nr.*

PLZ/Ort*

Telefon tagsüber*

Telefon abends*

E-Mail*

Versicherungsgesellschaft*

Police-Nr.*

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Persönliche Angaben zum Schadenmelder
In welcher Eigenschaft wenden Sie sich an uns?
	Versicherungsnehmer

	Geschädigte Partei

	andere Person

Name/Firma

Vorname

Telefon tagsüber

Telefon abends

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Angaben zum Fahrzeuglenker

Wer war der Lenker im Fahrzeug des Versicherungsnehmers?

	Versicherungsnehmer

	andere Person

Anrede

	Frau

	Herr

Name

Vorname

Strasse/Nr.

PLZ/Ort

Geburtsdatum

Führerausweis seit

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Angaben zum Schadenereignis

Datum*

Zeit

Ort/Land

Strasse/Nr

Schadenhergang*

Gibt es einen Polizeirapport?

	Ja

	Nein

Wenn ja: erstellt durch?

Gibt es ein Europäisches Unfallprotokoll?

	Ja

	Nein

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Angaben zum Fahrzeug des Versicherungsnehmers

Marke/Typ

Kontrollschild*

Art der Beschädigung

Schadenhöhe

Wo wird das Fahrzeug repariert?

Ab welchem Datum

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Angaben zur geschädigten Partei

Anrede

	Frau

	Herr

Name/Firma

Vorname

Strasse/Nr.

PLZ/Ort

Telefon tagspüber

Telefon abends

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Angaben zum Fahrzeug der geschädigten Partei

Marke/Typ

Kontrollschild

Art der Beschädigung

Schadenhöhe

Wo wird das Fahrzeug repariert?

Ab welchem Datum?

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Angaben zu beschädigte Sachen

Eigentümer

	Versicherungsnehmer

	Geschädigte Partei

Gegenstand

Belege vorhanden?

	Ja

	Nein

Art der Beschädigung

Anschaffungspreis/-datum

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Angaben zu Personenverletzungen

Wer wurde verletzt?

	Versicherungsnehmer

	Geschädigte Partei

Art der Verletzung

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Weitere geschädigte Parteien

Gibt es weitere geschädigte Parteien?

	Ja

	Nein

Wenn ja, Anzahl weitere geschädigte Parteien und Adressen?

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Bemerkungen

Bitte geben Sie Ihre Anliegen und Bemerkungen ein.

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Bestätigungsmail
Bitte erfassen Sie Ihre E-Mail-Adresse, damit wir den Erhalt des Schadenformulars bestätigen können
E-Mail-Adresse*

Hinweis
Durch das Drücken der Taste Absenden bestätigt der Melder, dass er die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet hat.

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