Name/Firma*
Vorname*
Strasse/Nr.*
PLZ/Ort*
Telefon tagsüber*
Telefon abends*
E-Mail
Versicherungsgesellschaft*
Police-Nr.
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Persönliche Angaben zum Schadenmelder
In welcher Eigenschaft wenden Sie sich an uns?
Versicherungsnehmer
andere Person
Name/Firma
Vorname
Telefon tagsüber
Telefon abends
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Angaben zum Schadenereignis
Um welche Art von Schaden handelt es sich?
Feuer (zB. Brand, Rauch, Blitz, Explosion)
Elementar (zB. Sturm, Hochwasser, Überschwemmung, Hagel)
Wasser (zB. Leitungsbruch, Rückstau aus der Abwasserkanalisation)
Diebstahl (zB. Einbruch, Beraubung)
Glasbruch (zB. Fensterglas, Lavabo)
übrige (zB. Sport- und Freizeitgeräte, Reisegepäck)
Datum*
Zeit
Ort/Land
Strasse/Nr
Schadenhergang*
Gibt es einen Polizeirapport?
Ja
Nein
Wenn ja: erstellt durch?
Wurden Massnahmen ergriffen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
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Angaben zu beschädigte Sachen
(Hinweis: Beschädigte Gegenstände dürfen ohne vorherige Einwilligung der Versicherungsgesellschaft nicht vernichtet werden.)
Gegenstand
Belege vorhanden?
Ja
Nein
Art der Beschädigung
Anschaffungspreis/- datum
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Angaben zum Eigentümer
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sachen?
Versicherungsnehmer
andere versicherte Personen im selben Haushalt
Dritte
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Bemerkungen
Bitte geben Sie Ihre Anliegen und Bemerkungen ein.
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Bestätigungsmail
Bitte erfassen Sie Ihre E-Mail-Adresse, damit wir den Erhalt des Schadenformulars bestätigen können
E-Mail-Adresse*
Hinweis
Durch das Drücken der Taste Absenden bestätigt der Melder, dass er die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet hat.
